Совершенно очевидно, что чистота газа при общем наркозе имеет особое значение. В первую очередь потому, что пациент в это время находится в состоянии глубочайшего сна, по сути, без сознания. И ему недоступны многие защитные реакции, на которые способен человек, столкнувшийся с тем, что во вдыхаемом им воздухе находятся какие-либо частицы или примеси.

 

Говоря о чистоте используемых при медицинских процедурах газов, вполне естественно смотреть прежде всего в сторону их производителя. Достаточны ли процедуры их подготовки? Соответствуют ли они все предъявляемым стандартам?

 

Между тем становится очевидным: источником загрязнения, попадающего в организм больного, особенно когда речь идет о механических частицах различного размера и происхождения (в частности, металлических, появившихся еще на этапе производства), может быть не газ, а баллон, в который его заправили. Именно поэтому баллоны должны чиститься изнутри струей из металлических зерен. Проблема, о которой идет речь, вполне реальна. Примеси сами по себе могут стать источником серьезных проблем: например, приступа аллергии. И что особенно опасно – прямо на операционном столе, когда человек и так находится, что называется, «на грани». В медицинской литературе очень трудно найти статьи на данную тему. По словам одного из специалистов: «Врачи часто и не подозревают, каким газом пользуются…

 

К сожалению, в них нередко присутствуют примеси, которые во время наркоза или после него могут привести к анафилактическому шоку, бронхоларингоспазму, послеоперационной пневмонии, бронхиальной астме, пневмокониозу и др., что порой приводит к летальным исходам». Насколько широко распространены подобные инциденты, достоверно неизвестно. Однако некоторые оценки сделать можно. Так, проведенное в свое время в одной из американских больниц исследование (там было осуществлено более 50 тысяч операций) показало: из всех летальных исходов 11 произошли по вине хирургов, 1 – по вине анестезиологов. А вдвое больше – 26 случаев – произошли «по неизвестным причинам, которые были приписаны анестезии».

 

система подачи медицинского кислорода

 

С юридической точки зрения ответственность за состояние аппаратуры и используемых материалов несет медицинское учреждение. Готовя оперативное вмешательство, они обязаны провести все необходимые процедуры, чтобы убедиться в качестве и безопасности применяемых средств. Но если проверить аппарат для наркоза врач может, то проанализировать качество газа, разумеется, нет. Ведь, в конце концов, медики не отправляют в лабораторию каждую таблетку, которую дают больному! Поэтому с правовой точки зрения здесь существует только один выход. Лечебное учреждение обязано использовать продукцию лишь тех предприятий, которые реально гарантируют соответствующее качество баллонов или самих особо чистых газах. Если же вдруг выяснится, что баллон, применявшийся при операции, произведен заводом, не делающим медицинскую продукцию, юридические последствия могут быть самыми серьезными (не говоря уже о вреде, нанесенном здоровью пациента).

 

Вдыхание примесей – не единственная опасность, с которой сталкиваются пациенты и медики в случае использования не очищенного до нужной кондиции газа. Бывают и иные драматические ситуации. Например, медицине известны случаи спонтанного горения смеси именно вследствие наличия в ней не предусмотренных стандартами примесей. Совершенно очевидно, что это представляет для лежащего на операционном столе больного буквально катастрофический риск. Особенно когда речь идет о манипуляциях, связанных с органами дыхания либо с органами, близко к ним расположенными (в стоматологии, отоларингологии и даже в офтальмологии). Уместно напомнить также, что инциденты с взрывоопасными веществами опасны не только для пациента, но и для всей операционной бригады. Поэтому, помимо собственно вопроса о чистоте газа, имеет смысл рассмотреть и другие аспекты, связанные с использованием; в операционных залах клиник газовой аппаратуры, соответствующих смесей и баллонов.

 

Очевидно: при применении анестетиков, способных образовывать взрывоопасную смесь с кислородом, требуется уделять особое внимание исправности соответствующего оборудования. Если будет допущена утечка, источником детонации в насыщенном электронными приборами и различными металлическими устройствами помещении способно стать практически все. Причиной воспламенения может оказаться, к примеру, рентгеновская трубка, лампы, открытое пламя, статическое электричество, искра вследствие удара предметов и многое другое.

 

 

К счастью, сегодня использование горючих и взрывоопасных средств для анестезии (а их список довольно широк: хлористый этил, этилен, циклопропан, эфир и винетен) уже не имеет столь широкого распространения. На их место пришли летучие невоспламеняющиеся вещества, такие как инертные газ (например, ксенон). Тем не менее, очевидно: даже в этом случае любая утечка газа, обладающего, по сути, наркотическим действием, небезопасна и для операционной бригады, включая хирургов, и для их пациента. Так что даже в современных условиях исправность баллонов и аппаратуры остается ключевым элементом безопасности при осуществлении общего наркоза. Кроме того, в некоторых случаях применение взрывоопасных смесей все же является необходимым по медицинским показаниям. Так что об их полном исключении из анестезиологической практики речь пока не идет. В подобных ситуациях требуется соблюдать особые меры предосторожности. В первую очередь, конечно, речь идет об устранении источников протечек. Но также необходимо проводить и иные процедуры: проветривание, увлажнение воздуха и т.д.

 

Утечка – не единственный дефект, способный привести к серьезным осложнениям. Как показывает даже беглый обзор медицинской литературы, реальную опасность для пациента представляют ошибки медицинского персонала, связанные с использованием газовой аппаратуры. Собственно говоря, для людей, хорошо знакомых с технологиями нашей отрасли, ничего необычного такие инциденты не представляют. Особенность медицины лишь в том, что здесь ошибки способны привести к мгновенным трагическим последствиям. А в анестезиологии высокая вероятность драматического сценария определяется еще и беспомощным состоянием пациента, не способного самостоятельно отреагировать на внезапную угрозу жизни. Так, по данным одного из учебников: «Ошибки при неправильном подключении кислорода и закиси азота почти всегда приводят к трагическому исходу. Это послужило поводом к стандартизации цветового обозначения (белый – для кислорода, голубой – для закиси азота)». О чем здесь идет речь понятно: в конце операции, вместо отключения системы подачи анестетика, персонал по ошибке может перекрыть кислород. И, как следует из самой цитаты, подобные инциденты имеют в истории медицины далеко не единичный характер.

 

Разумеется, вопрос со специальной окраской применяемых в медицине баллонов, на нормативном уровне сейчас урегулирован. Например, баллон для упомянутого выше циклопропана должен иметь оранжевую окраску, причем цвет полосы на нем должен быть зеленым, а цвет надписи – черным. Баллон же для закиси азота должен быть серым, с черной надписью. Все это призвано помочь персоналу клиники, находящемуся в операционной (зачастую в состоянии серьезного нервного напряжения, стресса и усталости от многочасовых операций) отличить их, например, от баллона под медицинский кислород, который, как известно, обязан быть окрашен в голубой цвет.

 

закись азота для наркоза

 

Увы, применение методик, связанных со специальной окраской баллонов (что является для газовой отрасли стандартной процедурой), полного решения данной проблемы все же не дало. Тот же учебник гласит: «Несмотря на применяемые меры безопасности, еще встречаются несчастные случаи из-за неправильных действий (прекращают подачу кислорода вместо закиси азота). Чтобы избежать этого, недавно создали специальную стандартную форму крана для кислорода».

 

Таким образом, при применении медицинских газов необходимо соблюдение всех процедур, связанных с обычными техническими газами. Однако есть и дополнительные правила, связанные с производством таких смесей и наполнением баллонов. Их свод является достаточно длинным. Мы же приведем ниже лишь некоторые основные элементы инструкции для того, чтобы проиллюстрировать существующие в данной сфере риски и методы их снижения. Итак:

  • Производство медицинских газов, как правило, осуществляется в закрытом оборудовании. Благодаря этому риск загрязнения данной продукции из окружающей среды является минимальным.
  • Следует избегать наполнения немедицинских газов в зонах и на оборудовании, предназначенных для производства медицинских газов. Исключения допускаются в случаях, когда качество газа, используемого для немедицинских целей по меньшей мере эквивалентно качеству медицинского газа, и требования настоящего стандарта соблюдаются. При этом для предотвращения загрязнения медицинского газа следует иметь аттестованный (валидированный) метод, который исключает проникание немедицинских газов в линию, обслуживающую зону наполнения.
  • Очистку и продувку оборудования для наполнения и трубопроводов следует проводить в соответствии с утвержденными инструкциями. Эти операции имеют особое значение после технического обслуживания систем или нарушения ее целостности. Перед выдачей разрешения на использование систему необходимо проверить на отсутствие загрязнений.
  • Перед началом операции наполнения следует проводить проверку остаточного давления (от 3 до 5 бар) для подтверждения того, что баллон (контейнер) полностью не опорожнен. При этом правила предусматривают изъятие баллонов (контейнеров), в которых остаточное давление не обнаружено, для проведения дополнительных мер, позволяющих установить, что эти баллоны (контейнеры) не содержат воду или другие загрязняющие вещества; эти действия могут включать в себя очистку с применением прошедших аттестацию (валидацию) методов или визуальный контроль.
  • Качество воды, используемой для проведения испытаний гидростатическим давлением, должно соответствовать по меньшей мере качеству питьевой воды и подвергаться постоянному микробиологическому контролю.

 

Приведенный список еще раз показывает: для медицинского учреждения основным способом обеспечения особой чистоты газов является правильный выбор поставщика соответствующих смесей и баллонов. Они должны быть надежными, экономить на качестве здесь нельзя.